Asociación Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo
Av. Javier Prado este 560, Of. 2302 - Lima - Perú
Teléfonos:
(+51) 993 849 808 / (01) 739-7475
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SOLICITUD ÚNICA DE AFILIACIÓN
Persona natural
Afiliación de empresa
Tipo de documento:
DNI
CE
PA
CC
Nro. documento:
Sexo:
M
F
Nombres:
Apellidos:
Ciudad:
País:
Perú
Costa Rica
Brasil
Colombia
Ecuador
Bolivia
Chile
Venezuela
México
El Salvador
Argentina
Rep. Dominicana
Paraguay
Honduras
Cuba
Guatemala
Nicaragua
Panamá
Puerto Rico
Formación Academica:
Bachiller
Técnico
Tecnólogo
Universitario
Posgrado
Profesión:
Enfermero (a)
Abogado (a)
Psicólogo (a)
Ingeniero (a)
Médico Cirujano
Administrador (a)
Profesor (a)
Economista
Biólogo
Médico Veterinario
Comunicador Social
Trabajador Social
Odontólogo (a)
Obstetricia / Ginecología
Arquitecto (a)
Contador (a)
Policía o F. Armadas
Bomberos
Prevencionista
Antropólogo (a)
Arqueólogo (a)
Botánico
Brigadista
Farmacólogo
Filósofo
Médico Ocupacional
Paramédico
Psicoanalista
Sociólogo (a)
Correo electrónico:
Teléfonos:
Sobre tu centro de trabajo
Nombre de la empresa:
Cargo:
Documento
Adjunta tu Curriculum Vitae
(Sólo formato PDF, peso máximo 3MB)
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Nombre o Razón Social:
N° de RUC o NIT:
Ciudad:
País:
Perú
Costa Rica
Brasil
Colombia
Ecuador
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Argentina
Rep. Dominicana
Paraguay
Honduras
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Guatemala
Nicaragua
Panamá
Puerto Rico
Dirección correspondencia:
Teléfonos:
Representante legal o Delegado de la Organización
Nombres completos:
Tipo de Documento:
DNI
CE
PA
CC
Nro. documento:
Teléfonos:
Correo electrónico:
Tipo de Empresa:
Privado
Público
Mixta
Oficial
Documentos
Ficha RUC o NIT y Vigencia de Poder
(Sólo formato PDF, peso máximo 3MB)
:
Adjunta tu documento de identidad
(Sólo formato PDF, peso máximo 3MB)
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